Гиперплазия эндометрия в менопаузе: симптомы и риски

Гиперпластические процессы в эндометрии в период пери- и постменопаузы являются ведущей причиной маточных кровотечений у женщин в возрасте 45—55 лет и представляют медико-биологическую и социально-экономическую проблему. Патология составляет значительную долю в структуре гинекологических заболеваний — гиперплазией эндометрия (ГЭ) страдают до 50% женщин в позднем репродуктивном возрасте и в перименопаузе¹.

Что такое эндометрий

Эндометрий — это слизистая оболочка матки, выстилающая ее полость изнутри. Она состоит из однослойного цилиндрического эпителия, стромы, в которой находятся простые трубчатые железы, открывающиеся в маточный просвет, и сосудов. Основная функция эндометрия связана с репродукцией — имплантацией плодного яйца, плацентацией, развитием эмбриона и плода^2,3.

Слизистая матки состоит из базального и функционального слоев. Базальный слой прилегает к мышечному слою. Он тонкий, постоянный, сохраняется при менструации и является источником регенерации для функционального слоя, так как содержит стволовые клетки. Функциональный слой выстилает полость матки. Этот слой адаптирован для создания оптимальных условий для наступления беременности и ее развития. В норме толщина эндометриоидного слоя в течение цикла меняется от 5 мм (в начале) до 15 мм (во время овуляции)^2,3.

Функциональный слой — гормонально зависимая ткань, она претерпевает трансформацию в течение менструального цикла³:

• в первую фазу (от начала менструации и до овуляции) идет образование клеток железистого эпителия и стромы, функциональный слой развивается, его толщина увеличивается. Образование новых клеток происходит при участии женского полового гормона — эстрогена;
• во второй фазе цикла (после овуляции) в слизистой матки происходят секреторные изменения, в железистом эпителии образуются цитоплазматические вакуоли — полости, заполненные гликогеном, пептидами, иммуноглобулинами и другими соединениями. Эти вещества обеспечат питание и защиту эмбриона в первые дни после имплантации. Образуются новые сосуды, которые впоследствии станут частью системы кровообращения мать-плацента-плод. Эти преобразования происходят при участии еще одного полового гормона — прогестерона. Он подавляет действие эстрогенов, предотвращая избыточное разрастание функционального слоя, и стимулирует морфофункциональные изменения. Если происходит зачатие, то секреция половых гормонов остается на высоком уровне, что поддерживает прогрессирование беременности и дальнейшую трансформацию эндометрия. Если же зачатия не было, то к концу менструального цикла секреция эстрогенов и прогестерона падает, начинается отторжение функционального слоя от базального, процесс сопровождается повреждением сосудистой сети, кровотечением — это и есть менструация;
• на вторые сутки после начала кровотечения начинается регенерация функционального слоя, цикл повторяется.

Всего у женщин фертильного возраста происходит около 400 циклов трансформации эндометрия. Для нормального течения этих процессов необходимо соблюдение следующих условий³:

• циклическая активность яичников и колебания концентрации эстрогенов и прогестерона в течение овариального менструального цикла;
• здоровый базальный слой, который обеспечивает регенерацию функционального слоя, в том числе за счет сохранения стволовых клеток. Известно, что за счет клеток базального слоя возможна регенерация эндометрия после его хирургического удаления (абляции), а также у женщин в постменопаузе при стимуляции синтетическими эстрогенами;
• адекватная чувствительность рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону;
• нормальная функция сигнальных путей половых гормонов;
• физиологическое взаимодействие между стромой, эпителием и эндотелием, железистой тканью, иммунокомпетентными клетками.

Нарушение одного или нескольких условий приводит к нарушению основной функции слизистой матки, что может стать причиной сбоев менструального цикла, бесплодия и невынашивания, акушерской или гинекологической патологии³.

Изменение эндометрия при климаксе

Климакс связан с прекращением циклической активности яичников — они постепенно перестают секретировать эстрогены и прогестерон^4,5. Это отражается на состоянии эндометрия, он перестает претерпевать регулярную трансформацию, истончается, становится более рыхлым, максимальная толщина эндометрия в период климакса в норме не превышает 5 мм^4,6.

После наступления менопаузы в слизистой матки сокращается количество железистой ткани, начинаются атрофические процессы, в матке могут появиться спайки. При нарушении гормонального соотношения, высоких концентрациях эстрогенов на фоне низких концентраций прогестерона может начаться гиперплазия эндометрия⁴.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — гормонально-зависимая патология, сопровождающаяся аномальным разрастанием железистой ткани по отношению к строме^4,6. Одной из основных причин ГЭ является относительная или абсолютная гиперэстрогения⁶.

В клинической практике гиперплазию эндометрия делят на две формы⁶:

• без атипии. В этом случае процессы доброкачественные, без малигнизации клеток. При гиперплазии этого типа происходят множественные диффузные (равномерно распределенные по всей ткани) изменения. Риск развития рака эндометрия (РЭ) в течение 20 лет составляет 5%;
• с атипией. Идут процессы трансформации клеток в злокачественные. Изменения локализованные, могут прогрессировать до стадии аденокарциномы — основного гистологического подтипа рака эндометрия. Риск РЭ в течение 20 лет при атипической гиперплазии составляет 27,5%. В отношении этой формы ГЭ в последние годы есть гипотеза, что основной причиной развития патологии является не гиперэстрогения, а мутация клеток, которая приводит к локальному росту новообразования без гормонального влияния⁷.

Среди факторов риска ГЭ выделяют^4,6:

• раннее менархе и поздняя менопауза;
• бесплодие;
• ановуляция на фоне синдрома поликистозных яичников или менопаузального перехода;
• длительный прием эстрогенов или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов;
• сахарный диабет II типа, ожирение;
• артериальная гипертензия;
• синдром Линча (наследственное заболевание, при котором кишечник поражается злокачественными новообразованиями);
• опухоли яичников, секретирующие эстрогены;
• нарушенная рецептивность эндометрия.

За последние годы накопилось множество данных о том, что воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) могут быть проявлением другой патологии, с более тяжелым течением и осложнениями. Воспаление способствует развитию таких доброкачественных заболеваний, как миома, аномальные маточные кровотечения, хронический эндометрит, эндометриоз, гиперплазия и рак эндометрия⁷. Также известно, что при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 риск гиперплазии с последующим озлокачествлением повышается на 200—400%⁸.

Симптомы гиперплазии эндометрия

Симптомами ГЭ являются аномальные маточные кровотечения в форме обильных менструальных выделений (более 80 мл за цикл), межменструальных выделений, кровотечений после наступления менопаузы⁶.

Диагностика гиперплазии

Диагностика гиперплазии эндометрия включает сбор анамнестических данных и жалоб, физикальный осмотр, проведение лабораторных анализов, УЗИ органов малого таза, патолого-анатомическое исследование образца эндометрия⁶:

• физикальный осмотр включает бимануальное влагалищное обследование, обязательный осмотр шейки матки с помощью зеркал, оценку телосложения для определения ИМТ. Лишний вес и ожирение являются доказанными факторами риска ГЭ, кроме того, эти факторы снижают эффективность терапии и вероятность последующей ремиссии;
• лабораторные анализы необходимы для выявления сопутствующей патологии. Они включают клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, оценку уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ), пролактина, тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата, тиреотропного гормона, свободного тироксина, хорионического гонадотропина, ПЦР-тест на инфекции, передающиеся половым путем, микроскопическое исследование мазков из влагалища, цитологическое исследование микропрепарата шейки матки;
• ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот неинвазивный лучевой диагностический метод является наиболее информативным и доступным. У менструирующих женщин процедура проводится на 5—7 день цикла, после наступления менопаузы — в любой день. На УЗИ можно оценить состояние тканей и кровотока, обнаружить признаки очаговых и диффузных изменений, измерить толщину эндометрия — если она составляет 3-4 мм, то риск РЭ менее 1%, если более 5 мм, риск возрастает до 7,3%. У женщин в пери- и постменопаузе нередко определяется увеличенная толщина эндометрия, при этом жалоб на кровотечения нет. Тактика ведения таких пациенток на данный момент окончательно не определена, им требуется дальнейшее наблюдение и разработка персональной схемы лечения⁸;
• при подозрении на ГЭ по результатам ультразвуковой диагностики проводится патолого-анатомический анализ образцов, полученных при проведении биопсии или диагностического выскабливания.

У женщин с рецидивирующей ГЭ и высокими рисками развития РЭ окончательный диагноз ставиться только после проведения диагностического выскабливания или гистероскопии и патолого-анатомического анализа полученных тканей⁶.

Лечение

Лечение гиперплазии эндометрия направлено на купирование аномальных маточных кровотечений, профилактику рецидивов и развития РЭ. Терапия может проводиться консервативно или хирургически. Метод выбирается на основе анамнестических данных, имеющихся гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, возраста пациентки.

Консервативное лечение

При отсутствии признаков атипии и выраженном дефиците эстрогенов на фоне климакса может быть показано непрерывное медикаментозное лечение препаратами менопаузальной гормональной терапии. Длительность курса составляет не менее 6 месяцев. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение⁶.

Хирургическое лечение

Гистерэктомия (удаление матки) с лапароскопическим доступом — основной метод лечения при атипичной форме гиперплазии у женщин в период климакса, так как высока вероятность РЭ (обнаруживается в 40—60% случаев) или его развития в дальнейшем⁶.

Также хирургическое лечение показано при отсутствии положительной динамики на фоне приема гормональных препаратов, при противопоказаниях к их назначению, при отсутствии ремиссии после курса терапии продолжительностью 12 месяцев⁶.

Объем вмешательства зависит от сопутствующей патологии и факторов риска. Может быть удалена только матка или орган с придатками⁶.

Профилактика

Профилактику рекомендуется начинать с репродуктивного возраста. Важно не допускать хронизации воспалительных заболеваний органов малого таза, проходить регулярную диагностику на инфекции, передающиеся половым путем, и выполнять все назначения врача⁷.

Женщинам менопаузального возраста рекомендуется⁶:

• при высоком риске ГЭ ежегодно проходить ультразвуковую диагностику органов малого таза и делать биопсию слизистой матки. График наблюдения может корректироваться в зависимости от клинической картины;
• нормализовать массу тела и сбалансировать питание. Для снижения веса необходимо уменьшить суточную калорийность на 30% до достижения целевых показателей. Далее потреблять количество калорий, рекомендованное для поддержания стабильного веса. Определить суточный калораж поможет врач-диетолог. Нормализация веса очень важна, так ожирение ассоциировано с ГЭ, рецидивами заболевания, снижением эффективности консервативного лечения;
• проходить терапию сахарного диабета II типа и инсулинорезистентности. Эти заболевания также относятся к факторам риска, часто они сочетаются с ожирением. Необходимо добиться компенсации углеводного обмена, повысить чувствительность к инсулину, что достигается снижением массы тела, физической активностью, в некоторых случаях — медикаментозной терапией, подобранной эндокринологом;
• проходить терапию синдрома поликистозных яичников (СПЯ). Эта эндокринная патология может спровоцировать гиперплазию с перерождением в онкологическую форму. У 40—85% женщин с СПЯ есть избыточная масса тела или ожирение, что еще раз подчеркивает важность поддержания нормального веса⁹;
• компенсировать артериальную гипертензию. У женщин с артериальной гипертензией высокая частота утолщений эндометриоидного слоя и гиперплазии. Есть данные, что на развитие патологии влияет прием антигипертензивных средств10. Поэтому желательно нормализовать давление с минимальным применением препаратов. Для этого необходимо сократить потребление соли (максимальная порция — 5 граммов в сутки), красного и жирного мяса; ограничить употребление алкоголя; ввести в рацион больше свежих овощей, фруктов, рыбы, орехов, оливкового масла, кисломолочных продуктов низкой жирности; принимать препараты калия¹¹;
• поддержание физическую активность. Рекомендованная нагрузка — 150 минут в неделю аэробных упражнений средней интенсивности или 75 минут в неделю высокоинтенсивных занятий. Две тренировки в неделю желательно посвящать упражнениям на укрепление мышц^5,6. Занятия физкультурой положительно сказываются на состоянии всего организма, снижают риски сердечно-сосудистой патологии, помогают нормализовать обмен веществ и массу тела, улучшают кровообращение;
• отказаться от курения. Употребление никотина повышает риски ГЭ, приводит к более раннему наступлению менопаузы, способствует малигнизации клеток.

Профилактическое действие в отношении гиперплазии эндометриоидной ткани имеют некоторые фитоэстрогены — эстрогеноподобные соединения растительного происхождения. Так, фитоэстроген транс-ресвератрол показал активность в отношении рака молочной железы и эндометрия в составе комплексной терапии. Кроме того, получены данные о том, что соединение подавляет процессы клеточного деления в слизистом слое матки, способствует нормальному физиологическому процессу гибели клеток, имеет противовоспалительную активность. При этом препараты с транс-ресвератролом имеют высокий профиль безопасности, могут назначаться в случае противопоказаний к гормональной терапии.

Таблетки Феминатабс® для подъязычного применения — средство для купирования приливов, приступов потливости, а также для профилактики поздних осложнений климакса. Эта биологически активная добавка к пище может быть рекомендована при высоких рисках развития РЭ и рака молочной железы, а также в случае невозможности назначения гормонов или отказе от их приема.

Узнайте больше о возможностях препарата с ресвератролом
для лечения неприятных симптомов менопаузы

подробнее о феминатабс